Dolore anale e perineale

Che cos'è il dolore ano-perineale?

Il dolore è definito dall'International Association on the Study of Pain come "una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un attuale o potenziale danno tissutale, o descritta in termini di tale danno".

Il dolore pelvico e ano-perineale ha cause poco conosciute ed è scarsa anche la correlazione tra l'entità della sintomatologia dolorosa e il grado di lesione organica riscontrata.
Questo significa che molto spesso ad un dolore intenso, continuo e invalidante non corrisponde una patologia altrettanto grave o manifesta.
È inoltre un dolore difficile da trattare. I pazienti passano spesso da uno specialista all'altro senza una diagnosi finale conclusiva.
Sicuramente la causa nevrotica deve costituire l'ultima risorsa diagnostica. I precedenti ginecologici sono molto frequenti (isterectomia, gravidanza extrauterina).

"Non si può in nessun luogo dichiarare che un'affezione è di natura psicotica perché l'anatomia patologica ci è sconosciuta o perché resiste alla terapia, senza essere grave.
Non si può d'altra parte negare il dolore in questi pazienti.
È solo nella misura della sua integrazione psichica che la psicoterapia può, modestamente, soccorrerla". (Lièvre, 1966)

La dimensioni del problema sono importanti, basti pensare che il 10% delle visite ginecologiche, il 20% delle laparoscopie e il 20% delle isterectomia vengono effettuate a causa di questa sintomatologia.
Anche innumerevoli visite proctologiche vengono eseguite per questo motivo, con costi sociali ed implicazioni psicologiche notevoli.
L'area pelvi-perineale presenta una ricca e complessa innervazione con notevole variabilità delle caratteristiche e sedi del dolore.

Trattamento

Per il dolore pelvico sono più frequentemente chiamati in causa la endometriosi, la sindrome aderenziale, la congestione pelvica e la sindrome del colon irritabile.
La terapia dell'endometriosi consiste nell'utilizzo di FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), la somministrazione di steroidi androgeni ed ormoni che rilasciano le gonadotropine, il trattamento chirurgico conservativo per via laparoscopica, la neurectomia presacrale e la resezione dei nervi uterini o ancora l'isterectomia e ovariectomia.
La terapia della sindrome aderenziale consiste nella rimozione chirurgica delle aderenze mentre per la sindrome del colon irritabile si rimanda al capitolo dedicato nel sito.
La congestione pelvica è un aumento di vascolarizzazione indotta da modificazioni del circolo pelvico in donne in età precedente la menopausa e con attività ovarica conservata.
La terapia consiste nell'utilizzo di metossiprogesterone acetato con adeguato supporto psicologico.

Che cos'è il dolore pelvi-perineale?

E' un complesso sintomatologico caratterizzato principalmente da dolore cronico in sede pelvica e/o perineale, con possibili irradiazioni alla regione lombare, ai genitali esterni, agli inguini, , alla regione sovrapubica, al sacro-coccige, alla radice delle cosce.

La principale causa di dolore perineale è la vulvodinia.

Vulvodinia

Si tratta di un disturbo vulvare cronico, caratterizzato da una sensazione di bruciore, dolore, puntura, irritazione e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali nella donna), non associato a lesione clinica visibile.
Il prurito deve essere assente.

Si tratta di un dolore di tipo neuropatico per cui la vulvodinia viene intesa come "sindrome dolorosa cronica" (il dolore che facendosi cronico, da semplice sintomo diventa malattia vera e propria).

La causa di questa sindrome dolorosa è complessa e multifattoriale.
Sono spesso presenti:

  • fattori infettivi (HPV, candida, HSV),
  • una alterata escrezione urinaria di ossalati,
  • una alterazione dell'ecosistema vaginale,
  • neuropatie periferiche,
  • variazioni del tono muscolare del pavimento pelvico,
  • fattori iatrogeni (medica o chirurgica),
  • fattori ormonali,
  • fattori psicologici.

Attualmente si ritiene che la causa sia da ricercarsi in una malattia di tipo neurologico associata a fattori favorenti di tipo:

  • psicologico
    (lutti, abbandoni, disturbi ansioso-depressivi, etc.)
     
  • organico
    (infezioni recidivanti, aumento del tono muscolare, traumi perineali).

Il quadro clinico e' quasi sempre normale.
Se ne conosce una forma generalizzata e una localizzata (vestibolodinia, clitoridodinia, altro).
La vulvodinia si può associare al vaginismo, vale a dire la totale impossibilità di penetrazione.
Nella vulvodinia non associata la penetrazione è possibile ma dolorosa.
La terapia della vulvodinia si basa sull'uso di creme locali a base di anestetici locali, interferone alfa locale, raggio laser, elettrostimolazione a bassa frequenza, amitriptilina a basse dosi.

Orchialgia(dolore testicolare)

È un'altra causa di dolore perineale la cui insorgenza è spesso insidiosa e senza causa apparente. A volte è secondaria a infezioni, tumori, torsioni testicolari, varicocele, traumi e interventi chirurgici. In alcuni casi l'origine dell'orchialgia va ricercata nell'intrappolamento del nervo ileo-inguinale o genito-femorale, una protrusione discale, una neuropatia diabetica o una fibrosi peritoneale.

Cause Proctologiche del dolore pelvi-perineale

Coccigodina (dolore del coccige)

Rappresenta il 60% di tutte le cause di dolore ano-rettale anche se purtroppo in corso di visita proctologica solo raramente viene esaminato il coccige.
È più frequente nelle donne in età adulta, intorno ai 50 anni.
Il dolore si presenta come mal definito, con senso di pesantezza, bruciore e falso bisogno di evacuare (tenesmo). Generalmente il dolore è intenso, persistente e coincidente con la defecazione o esacerbato dalla posizione seduta. Altre volte è alternato a un periodo di relativo benessere.
L'ispezione anale risulta negativa. Se esiste anche una piccola lesione mucosa questa non ha nessun rapporto con il dolore o questo risulta totalmente sproporzionato.
L'esame clinico va fatto mediante l'esplorazione bimanuale, premendo cioè il coccige tra un dito inserito in ampolla rettale e un altro posto all'esterno. Questa manovra evoca un dolore intenso.
In alcuni casi i pazienti riferiscono un pregresso trauma anche senza frattura né lussazione, altre volte non esiste nessuna causa apparente.
La terapia consiste nell'utilizzo di farmaci antinfiammatori per via sistemica, altre volte viene utilizzata l'iniezione di anestetici locali o di cortisonici, altre volte si esegue una contropressione sul coccige o si consiglia il riposo.

La proctalgia fugace

La proctalgia fugace è, di tutte le algie ano-rettali, la sola ad essere individualizzabile clinicamente.
Si tratta di un dolore causato dallo spasmo del muscolo puborettale, e quindi è sostanzialmente un crampo muscolare.
Colpisce, come la coccigodinia, più frequentemente le donne in una età compresa tra i 40 e 50 anni e rappresenta il 13% di tutte algie ano-rettali.
Si manifesta come un dolore profondo, rettale, ad insorgenza notturna o più raramente dopo la defecazione. La durata del dolore (anche intenso) è breve e si accompagna a falso bisogno di evacuare.
La visita proctologica risulta assolutamente negativa.
Il trattamento di un'algia che dura qualche minuto è sempre incerto. In alcuni casi risulta utile assumere una posizione antalgica, esercitando una pressione sul perineo o stimolando la defecazione.
Sono stati utilizzati con risultati alterni farmaci quali la trinitrina, oppiacei, sedativi e antalgici.
La stimolazione elettrica funzionale ha dato buoni risultati a lungo termine verosimilmente per una azione sulla muscolatura del pavimento pelvico di cui il muscolo puborettale fa parte.

La nevralgia anorettale

Sotto questo termine vanno annoverate il 27% delle algie ano-rettali che non sono supportate da nessuna delle caratteristiche delle patologie precedenti.
Anche in questo caso colpisce più frequentemente il sesso femminile.
Si manifesta come un dolore di notevole intensità, a localizzazione imprecisa, a volte anale a volte rettale, in alcuni casi superficiale altre volte profondo, diffuso o localizzato.
I pazienti riferiscono la ripetitività e permanenza del dolore, con bruciore e pesantezza, spesso indipendente dall'evacuazione o dalla posizione seduta o dalla deambulazione. Questo dolore ha irradiazioni multiple, alle natiche, alle cosce, alla pelvi o è diffuso a tutto il perineo.
Anche in questo caso l'esame clinico è negativo.

Cause Urologiche del dolore pelvi-perineale

Ricordiamo qui brevemente la prostatite, che determina un dolore del perineo anteriore. Spesso è accompagnato a febbre (anche con brivido) e disuria (difficoltà della minzione).

Cause Osteo-muscolo-ligamentose

Ricordiamo per completezza la mobilizzazione del bacino, la rotazione posteriore osso iliaco, un trauma dell'articolazionesacro iliaca.

Anche la sindrome perineo discendente per stiramento di nervi e muscoli può essere causa di dolore perineale cronico. Per la trattazione approfondita di questo argomento si rimanda al capitolo dedicato nel sito.

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