Ulcerazioni anali e M.S.T. (malattie sessualmente trasmissibili)

Sifilide

La sifilide ano-rettale interessa essenzialmente i soggetti omosessuali di sesso maschile. Classicamente possiamo riconoscere fasi evolutive che si accavallano: sifilide primaria  in cui sono riconoscibili delle lesioni nel punto di inoculazione; sifilide secondaria  in cui si assiste alla disseminazione ematogena del Treponema pallidum con lesioni più diffuse. Il periodo di incubazione è di circa tre settimane (10-90 gg), La lesione ano-rettale si manifesta con una lesione la cui topografia e aspetto possono essere molto variabili. La localizzazione a livello rettale è eccezionale, mentre quella anale, perianale e intracanalare è quasi abituale: si tratta di un’ulcera laterale indurita, poco dolorosa, rosea, associata ad una adenopatia inguinale unilaterale indolore.

Esistono comunque forme atipiche, dolorose  pseudoragadiformi, multiple, pseudopolipoidi, polari. Se non si instaura una terapia adeguata dopo 6-8 settimane compaiono le lesioni secondarie, di aspetto anch’esse polimorfe, erosive, papulose, papulo-erosive, o vegetanti pseudo-condilomatose. Se si tratta di forme erosive, le ulcerazioni sono multiple, superficiali, spesso macerate. La diagnosi delle ulcerazioni sifilitiche (primarie o secondarie) consiste nella individuazione diretta al microscopio a fondo nero del treponema pallido. La diagnosi indiretta  è sierologica e consiste in un test aspecifico (VDRL), e di un test specifico di conferma (TPHA e FTA ).

Il VDRL individua gli anticorpi anticardiologici; il TPHA e il FTA sono due test molto sensibili, e il primo tende a sostituire il secondo. In caso di sifilide primaria il FTA è il primo test a positivizzarsi, successivamente si positivizza il TPHA e quindi il VDRL. Il  TPHA e il FTA si negativizzano dopo il trattamento solo se questo è stato precoce. L’efficacia del trattamento deve essere valutata dopo tre mesi con il VDRL quantitativo con cui si saggia una riduzione del tasso anticorpale di 1/4. Il trattamento della sifilide primaria consiste nel trattamento con una dose unica di benzatin-pecillina G i.m.. Se non si è a conoscenza della data di contagio o se ci si trova di fronte ad una sifilide secondaria o latente bisogna ripetere questa iniezione a distanza di una settimana per un totale di tre iniezioni. In caso di allergia alla penicillina bisogna ricorrere alla Eritromicina.

Herpes

Nell’ambito delle MST L’Herpes genitale è al II° - III° posto dopo l’infezione da Clamidia e HPV. In aumento nei paesi industrializzati, rappresenta la principale causa di ulcerazione genitale. E’ causato da un virus a DNA di cui si riconoscono due sierotipi: HSV-! e HSV-2, essendo il secondo responsabile dell’80% delle lesioni genitali in occidente. E’ presente soprattutto negli omosessuali maschi contaminati per sodomia passiva, in classi sociali disagiate, anche se comunque è riscontrabile nella donna. L’avvenuto contatto con il virus è riscontrabile con la presenza di anticorpi anti-HSV e la loro prevalenza aumenta con l’attività sessuale passata.

L’incubazione dura in media 7 giorni e quando l’infezione si presenta sintomatica possono essere presenti  sintomi generali anali, febbre, malessere, sindrome influenzale; incostanti sono la disuria, ritenzione urinaria, impotenza, stipsi, parestesie perianali, adenopatia inguinale. I segni locali sono quelli di dolore ano-rettale, tenesmo, prurito, emissione di materiale mucopurulento, odinochezia. L’esame obiettivo evidenzia ulcerazioni multiple, dolorose, piane, confluenti, policistiche, su fondo cutaneo-mucoso infiammatorio.

Le vescicole sono rare in questa localizzazione, mentre le ulcerazioni  sono perianali e/o intracanalari  limitate al retto distale. Il virus, dopo l’infezione primaria, guadagna i neuroni gangliari per via centripeta attraverso i terminazioni nervose sensitive che ripercorre in un secondo tempo durante la riacutizzazione, quasi sempre meno sintomatica e comunque via via meno frequente e prolungata. La diagnosi è fondata sulla cultura virale con rigidi accorgimenti di trasporto e conservazione del materiale prelevato. Questa consente anche di tipizzare il virus HSV-1 o 2 e di valutare la sensibilità agli antivirali. Il trattamento consiste nell’ACICLOVIR somministrato al più presto, per via orale, nella dose di 200 mg x 5 / die per 10 gg alla prima infezione, per 5 giorni durante le fasi di riacutizzazione. L’applicazione locale del prodotto è meno efficace mentre la somministrazione E.V. ( 5-10 mg/Kg ogni otto ore) deve essere riservata alla forme gravi e agli immunodepressi.

Il chancre molle

Causata dall’Hemophilus Ducryi, è una patologia rara che interessa i lavoratori immigrati che vivono in condizioni di vita insalubre. Interessa il sesso maschile nel 90% dei casi, Nella localizzazione anale, dopo una breve incubazione, si forma una papulo-pustola che si ulcera rapidamente. L’ulcerazione perianale è arrotondata, ovalare, con bordi irregolari, scollati, più o meno sollevata, con fondo purulento, dolorosa  e non indurita alla palpazione.

Con il tempo compaiono altre ulcerazioni satelliti e quindi, dopo una o due settimane, nella metà dei casi compare una adenopatia inguinale infiammatoria dolorosa che evolve verso la fistolizzazione se non si interviene con il trattamento antibiotico a base di Trimethroprime-Sulfametossazolo o Eritromicina o Amoxicillina e ac. Clavulanico o  Streptomicina  per dieci giorni. La diagnosi è batteriologica diretta e colturale del materiale prelevato dall’ulcerazione.

La danovanosi

E’ provocata dal calymmatobacterrium Granulomatis e colpisce soprattutto gli omosessuali, causando, dopo una incubazione di più di dieci giorni, una ulcerazione indolore a bordi netti e sollevati. Normalmente non esiste adenopatia satellite. L’evoluzione è variabile e  a volte estensiva e la diagnosi si basa sulla evidenziazione dei corpi di Donovan che corrispondono al batterio visibile all’interno degli istiociti.  Aminoglicosidi e ‘cicline sono il fondamento terapeutico.

Il linfogranuloma venereo

Provocato dalla Clamydia Trachomatis trasmessa per sodomia passiva, provocano una rettite aspecifica, normalmente moderata, e, più raramente,  delle ulcerazioni anali e perianali. La localizzazione rettale si manifesta con tenesmo, odinochezia, emissione di materiale muco-purulento. Frequente è anche l’adenopatia inguinale. L’evoluzione tardiva è verso la sindrome di Jersild che associa  stenosi rettale e fistole perianali. La diagnosi è fondata sull’esame colturale diretto su cellule del germe ricercando le inclusioni alla 48^ora di incubazione, con l’immunofluorescenza e con il metodo immunoenzimatico mediante l’uso di anticorpi monoclonali.
Eritromicina e ‘Cicline per 15-20 gg sono il trattamento di scelta.