Ulcerazioni in corso di A.I.D.S.

Nell’ambito delle MST l’AIDS rappresenta attualmente una delle patologie più preoccupanti. La rapidità di diffusione, la gravità delle conseguenze di ordine sanitario e sociale, la scarsa possibilità di intervento e l’assenza di un vaccino ne fanno un capitolo della medicina contemporanea estremamente attivo.

I rapporti esistenti oggi tra proctologia e AIDS possono essere riassunti nel seguente modo:

• affezioni classiche che sono state modificate nella loro tendenza evolutiva (es. Herpes, Condilomatosi);
• affezioni praticamente scomparse che sono tornate alla ribalta ( es.TBC);
• patologie un tempo di riscontro eccezionale che attualmente non lo sono più: Sarcoma di Kaposi, Linfomi maligni non Hodgkin, cancro anale;
• lesioni nuove che hanno fatto la loro apparizione: ulcerazioni da Cytomegalovirus e quelle da micobatteri;
• lesioni la cui origine resta indeterminata e che pongono difficili problematiche diagnostiche e terapeutiche.

L’80-90% dei pazienti affetti da AIDS presentano disturbi digestivi sia come condizione correlata alla malattia primitiva sia come fenomeno secondario ad una infezione opportunistica.

Se ci si limita all’interessamento proctologico puro la percentuale dei pazienti interessati è del 20-30%.

La prevalenza globale delle lesioni ano-rettali nei soggetti infettati dall’HIV non sembrano dipendere dallo stadio della malattia ma dalla pratica dell’omosessualità, dall’infezione da HIV e dall’immunodepressione.

Certe lesioni sembrano essere legate essenzialmente alle relazioni sessuali genito-anali o alle pratiche omosessuali (MST, sarcoma di Kaposi), altre sono specifiche dell’infezione da HIV e nonsono riscontrabili negli omosessuali non infettati (linfomi maligni non-Hodgkin), altre infine sono presenti solo allo stadio sintomatico dell’infezione da HIV (ulcerazioni da Cytomegalovirus).

Di fronte ad un paziente sieropositivo bisogna svolgere una seri di esami:

• esame istopatologico (che ricerchi eventuali processi tumorali);
• cultura per germi comuni (tra cui il gonococco);
• ricerca specifica dei micobatteri e di criptosporidi;
• ricerca di lebbra e criptococcosi;
• ricerca di pneumocisticarini;
• ricerca di clamidia e micoplasmi;
• cultura per Herpes simplex e Citomegalovirus;
• ricerca di HIV (microscopio elettronico e PCR);
• ricerca e tipizzazione HPV; 

H.I.V. ed Herpes

E’ quella che, secondo una statistica di Denis, si rende più frequentemente responsabile di ulcerazioni anali in pazienti HIV-positivi. L’immunodepressione che caratterizza questi pazienti aggrava l’infezione che si presenta perciò grave, estesa e ricorrente. La terapia consiste nell’uso di analgesici, per via generale e locale, l’Aciclovir, per via orale o parenterale secondo il grado di immunodepressione, e il Foscarnet, nei casi sempre più frequenti di resistenza all’Aciclovir.

H.I.V. e Cytomegalovirus

Secondo uno studio fatto all’ospedale Leopold-Bellan è l’infezione responsabile del 21% delle lesioni ulcerative dei pazienti sieropositivi. Nonostante sia possibile la trasmissione sessuale di questa infezione, non deve essere considerata una MST ma una infezione opportunista intervenuta ad uno stadio di immunodepressione maggiore. Si tratta di ulcerazioni perianali, uniche o multiple, superficiali o profonde, dolorose e a margini scollati e che si osservano allo stadio manifesto dell’AIDS. La diagnosi viene posta  evidenziando il virus e le alterazioni tissutali di cui è responsabile: inclusioni basofile intranucleari circondate da un alone chiaro e con piccole inclusioni intracitoplasmatiche. Altra metodica diagnostica è l’immunoistochimica.

Bisogna ricordare che in corso di AIDS possono comparire ulcerazioni ano-perianali dovute ad altri agenti infettivi e che questi appartengono generalmente al gruppo delle MST (sifilide, chancre molle, linfogranuloma venereo). Le caratteristiche cliniche di queste patologie sono le medesime di quelle della patologia libera da malattia AIDS, anche se a volte si presenta più aggressiva e con morfologie sfumate.

H.I.V. e tumori maligni

Durante l’infezione da HIV la patologia neoplastica risulta generalmente aumentata e anche a livello ano-perianale si nota un certo aumento di alcuni tumori che possono presentarsi anche sotto forma di ulcerazioni.

Da molti anni l’incidenza del carcinoma epidermoide  è aumentata nella popolazione omosessuale, sieropositiva o meno all’HIV. Non è ancora chiaro quale sia il rischio legato alla pratica sessuale e quello legato all’HIV. Infatti potrebbe esserci una responsabilità dell’immunodepressione generale causata dall’HIV e una locale dovuta ai PVH. La sodomia passiva e una precedente storia di condilomatosi ano-genitale rappresentano uno dei principali fattori di rischio nell’insorgenza di questo tumore. Questo è legato a vari fattori: infezione anale da HIV, sodomia passiva, omosessualità, immunodepressione, anche da HIV, con abbassamento dei linfociti T4. La conoscenza di questi fattori di rischio impone una valutazione di questi pazienti con una ricerca sistemica di adenopatie inguinali e una valutazione delle ulcerazioni anali che, quando si presentano indurite, devono sempre far sorgere il dubbio di cancro nei pazienti sieropositivi all’HIV. Il trattamento è radioterapico con exeresi chirurgica delle lesioni intraepiteliali. La sorveglianza deve poi essere stretta.

Il Sarcoma di kaposi è il tumore più frequente in corso di infezione da HIV ed è predominante nella popolazione omosessuale maschile. Le caratteristiche epidemiologiche non sono ancora chiarite anche se sembra esserci una correlazione con la pratica oro-anale. Esiste comunque una certezza sulla trasmissione di un agente infettivo (non ancora identificato) trasmesso per via sessuale. Non è comunque un tumore specifico dell’AIDS. Può esserci un interessamento di tutto il tratto digerente e quando interessa il canale anale o l’ano può presentarsi sotto forma di ulcerazione, associata o meno a trombosi emorroidaria o ascesso anale. La chemio-radioterapia è il presidio terapeutico di riferimento, giustificato peraltro solo nei casi sintomatici.

Il Linfoma maligno  è un tumore che si presenta con frequenza maggiore nei soggetti affetti da HIV rispetto alla popolazione generale. Un ruolo fondamentale nella genesi di questo tumore sembra legato alla immunodepressione e nella localizzazione ano-rettale sembra esserci un legame con la pratica omosessuale, pur non essendo questo un dato accertato. Si tratta di linfomi aggressivi a linfociti b e le localizzazioni extralinfonodali sono caratteristiche potendo interessare praticamente tutti gli organi digestivi anche se più spesso sono invasi l’ano e il retto. La localizzazione anale isolata è rara e si presenta sotto forma di una ulcerazione anale di una massa ulcerata delle pliche interfacciali dell’ano, più spesso di una suppurazione perianale (ascesso o fistola). I vari tipi di protocollo chemioterapico non sono comunque incoraggianti avendo questi pazienti una spettanza di vita breve nell’ordine di sei mesi.

H.I.V. e ulcerazioni di origine sconosciuta

Esistono infine nell’ambito dell’infezione da HIV delle ulcerazioni ano-perianali la cui etiologia rimane in alcuni casi sconosciuta. L’assenza di un agente responsabile nonostante gli esami istologici, batteriologici e virologici impongono misure terapeutiche sintomatiche (antalgici, anesteticilocali, ecc.) e antivirali contro l’Herpes, il CMV, ed eventualmente una exeresi chirurgica a scopo bioptico per l’esame istologico. In questi casi bisogna poi distinguere lesioni infettive o neoplastiche dalle ulcerazioni conseguenti alla diarrea, traumatismi anali o ragade le cui caratteristiche sono già state descritte.